DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dasar Hukum.

• Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan.
• Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
• Peraturan Pemerintah Nomor Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
• Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
• Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 034 /Birhup /1972 Tentang Perencanaan Dan Pemeliharaan Rumah Sakit.
• Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 585/ Menkes /Per / Ix/ 1989/ Tentang Persetujuan Tindakan Medik.
• Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 749 A / Menkes/Per/Xii /1989 Tentang Rekam Medis/ Medical Records.
• Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor 1333/Menkes/Sk/Xii/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
• Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor Ym.00. 03.2.2.1296 /1996 Tentang Rekam Medis / Medical Records Di Rumah Sakit.
• Permenkes No 269/Menkes/Per/Iii/2008 Tentang Rekam Medis


JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

• Pasal 15  Pasal 3
• Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnese, diagnosis dan tindakan /pengobatatan.
• Pasal 2 ( +)
• Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
• Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
• Pasal 16- Pasal 3
Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang-kurangnya memuat riwayat penyakit;
 hasil pemeriksaan laboratorik;
 diagnosis;
 persetujuan tindakan medik;
 tindakan/pengobatan;
 catatan perawat;
 catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
 resume akhir dan evaluasi pengobatan
 Pasal 3 (+ )
 Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :
 identitas pasien;
 tanggal dan waktu;
 hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 diagnosis;
 rencana penatalaksanaan;
 pengobatan dan/atau tindakan;
 pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
 untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
 persetujuan tindakan bila diperlukan.
 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : (+ )
 identitas pasien;
 tanggal dan waktu;
 hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 diagnosis;
 rencana penatalaksanaan;
 pengobatan dan/atau tindakan;
 persetujuan tindakan bila diperlukan;
 catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
 ringkasan pulang (discharge summary);
 nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
 pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan
 untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : (+)
 identitas pasien;
 kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
 identitas pengantar pasien;
 tanggal dan waktu;
 hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
 hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
 diagnosis;
 pengobatan dan/atau tindakan;
 ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
 nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
 sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan
 pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan : (+)
 jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
 kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
 identitas yang menemukan pasien;
 Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.(+)
 Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.(+)
 Pasal 4 (+)
 Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
 Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat :
 identitas pasien;
 diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
 ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut; dan
 nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

SANKSI

 Pasal 20- Pasal 17
 Pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini dapat dikenakan sanksi administratif mulai dari teguran lisan sampai pencabutan izin.
 IDEM
 PASAL 17

KETENTUAN PERALIHAN

 Pasal 21
 Semua sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan diri dengan ketentuan-ketentuan dalam peraturan ini paling lama 1 (satu) tahun sejak berlakunya peraturan ini.
 Pasal 18
 Dokter, dokter gigi, dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal ditetapkan.

KETENTUAN PENUTUP

 Pasal 22
 Hal-hal teknis yang belum diatur dalam Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.

 Pasal 23
 Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
 Pasal 19
 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.

 Pasal 20
 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.



DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 Dokumentasi keperawatan dan Kebidanan Merupakan dokumen dan instrumen yang sah untuk melindungi para pasien .perawat dan bidan
 Dokumen : Suatu catatan yang dapat di buktikan dalam persoalan hukum
 Pendokumen pasien: Pekerjaan catat –mencatat merekap peristiwa ,baik dari objek maupun pemberian jasa yang dianggap penting (Tingpalan,1983)
 Dokumentasi dalam yan.Kep dan keb .merupakan bagian dari kegitan yang harus di kerjakan perawat /bidan setelah memberi askep

TUJUAN PENDOKUMENTASIAN

• Sarana komunikasi
• Membantu klarifikasi
• Mencegah duplikasi informasi
• Membantu untk mengunakan waktu
• Tanggung jawab dan akontabilitas
• Informasi statistik
• Sarana pendidiakn singkat jelas dan benar
• Sumber data penelitian
• Jaminan kualitas pelayanan kesehatan

PRINSIP PENDOKUMETASIAN
ISI PENCATATAN

• Mengandung Nilai Administrasi
• Mengandung Nilai Hukum
• Mengandung Makna Keuangan
• Mengandung Nilai Riset
• Mengandung Nilai Pendidikan

TEHNIK PENCATATAN

• Menulis identitas pencatatan
• Mudah dibaca
• Akurat
• Singkat,mudah dimengerti
• Mencakup tindakan sekarang dan yang akan datang
• Jika salah ,coret satu kali,kemudian tulis kata salah,paraf diatasnya
• Tulis nama jelas pelaksana

FORMAT DOKUMEN KEPERAWATAN
SOAP

 S =SUBYEKTIF;Pernyataan atau keluhan pasien
 O=OBYEKTIF;Data hasil observasi oleh perawat atau klg
 A=ANALISIS;Kesimpulan obyektif dan subyektif
 P=PLANNING;Rencana tindakan yang akan dilakukan ssi analisis

SOAPIER

 I=IMPLEMENTASI;Bagaimana dilakukan
 E=EVALUASI;Respon pasien thd tindakan keperawatan
 R=REVISI;Apakah rencana akan dirubah.

DAR
 D= DATA, Obyektif dan subyetif yang dukung masalah.
 A= ACTION, Tindakan yg hrs dilakukan
 R= RESPON, Respon setelah tindakan sekaligus menilai tindakan berhasil atau tidak.

POTER DAN PERRY(1989)

 Jangan menghapus dg tip ex atau mencoret tebal tulisan yg salah
 Jangan menulis komentar yg mengkritik pasien
 Koreksi kesalahan segera krn kemungkinan dpt diikuti kesalah tindakan
 Catat hanya fakta , catatan hrs akurat,reliable
 Jangan biarkan kosong pd akhir catatan
 Dapat dibaca,bahasa lugas jelas
 Jika anda menanyakan suatu intruksi catat bhw anda sedang klarifikasi (bila diluar kewenangan bisa dituntut)
 Tulis hanya untuk diri sendiri jgn untuk orang lain
 Tulisan spesifik,lengkap singkat,padat dan obyektif
 Mulai mencatat dgn waktu dan akhiri dg tanda tannan


CATATAN
• LAKUKAN APA YANG ANDA CATAT !!!!!!
• CATAT HANYA YANG ANDA LAKUKAN!!!!

Menurut Enie Noviastari ( 1997 ) , prilaku yang berhubungan dengan dokumentasi efektif yaitu :

 Catat kejadian setelah terjadi.
 lakukan pencatatan minimal pada data rutin. Hanya untuk mencatat data yang penting.
 Catat jumlah waktu yang diperlukan dan perkiraan penggunaan waktu.
 Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat pada lembar alur ( flow sheet ) kecuali ada hasil penting yang dilaporkan dan memerlukan kejelasan.
 Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal.
 Buat agar sebagain besar waktu memungkinkan untuk melakukan catatan, seperti penempatan formulir sedekat mungkin.

Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik dapat disimpulkan sebagai berikut:

 Klien masuk RS.
 Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan-pemeriksaan.
 Diagnosa keperawatan.
 Rencana tindakan keperawatan.
 Pendidikan pada klein.
 dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan lainnya.
 Perkembangan terhadap hasil yang diinginkan.
 Evaluasi perencanaan.
 Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika diperlukan.
 Sistem rujukan.
 Klien pulang

KEGUNAAN DOKUMENTASI.

 Sebagai alat komunikasi
 Sebagai mekanisme pertanggunggugatan
 Metode Pengumpulan data
 Sarana pelayanan keperawatan secara individual
 Sarana evaluasi
 Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan.
 Sarana pendidikan lanjutan
 Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan


DOKUMENTASI PENGKAJIAN

 Untuk mengintifikasi berbagai kebutuhan dan respons pasien terhadap masalah yang dapat mempengaruhi perawatan
 Untuk konsolidasi dan organisasi informasi yang didapat dari berbagai sumber tentang meslah kesehatan pasien sehingga dapat dianalisis dan diidentifikasi.
 Untuk dapat dijadikan sebagai ukuran dalam mencapai/mendapatkan informasi.
 Untuk mengidentifikasi berbagai macam karakteristik serta kondisi pasien dan respon yang akan mempengaruhi perencanaan perawatan.
 Untuk menyediakan data yang cukup pada kebenaran hasil observasi terhadap respon pasien.
 Untuk mnyediakan dasar pemikiran pada rencana keperawatan

JENIS DOKUMENTASI PENGKAJIAN.
 Pengkajian Awal. Dilakukan ketika pasien baru masuk ke RS, baik berupa data umum maupun data khusus untuk dapat memudahkan perencanaan perawatan pasien.
 Pengkajian kontinue. Merupakan pengambangan data dasar. Informasi yang diperoleh selama pengkajian awal dan informasi tambahan diperlukan untuk menegakkan data.
 Pengkajian ulang. Merupakan pengkajian yang didapat dari informasi selama evaluasi. Pengkajian ulang berarti mengevaluasi kemajuan data dari masalah pasien atau pengembangan dari data dasar sebagai informasi tambahan pasien.

METODE DOKUMENTASI PENGKAJIAN.
 Gunakan format yang terorganisir: riwayat kesehatan awal saat MRS, pengkajian pola persepsi kesehatan, riwayat medis dll.
 Gunakan format yang telah ada.
 Catat informasi tanpa bias.
 Masukkan pernyataan yang mendukung pasien.
 Jabarkan hasil observasi dan hasil dengan jelas.
 Ikuti prosedur dan kebijakan yang ada.
 Tulis data secara ringkas.

DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
Katagori Diagnosa Keperawatan:
 Dx.Kep. Aktual. Menurut NANDA adalah menyajikan keadaah klinis yang telah divalidasi melalui batasan karakteristik mayor yang teridentifikasi.
Faktor yang berhubungan terdiri dari 4 komponen : patthofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional dan maturasional. Penulisan rumusannya adalah : PES ( problem + Etiologi + Sign/symptom ).

 Dx.Kep. Risiko atau risiko tinggi.
Adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan orang lain pada situasi yang hampir sama. Penulisan rumusannya adalah PE ( problem + Etiologi )

 Dx.Kep Kemungkinan
Pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya factor risiko.

 Dx.Kep.Sejahtera
Adalah ketentuan klinis dalam transisi dari tingkst kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatannya dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehtan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
Contoh : “ Prilaku mencari bantuan kesehatan yang berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang baru ( Linda J.C, 1995 )

 Dx.Kep Sindrom.
Dx.Kep. yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan actual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
Contoh : Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakan pembedahan

METODE DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dalam melakukan pencatatan Dx.Keperawatan digunakan pedoman diagnosa yaitu :
 Gunakan format PES untuk masalah actual dan PE untuk masalah risiko.
 Gunakan istilah Dx.Kep.yang dibuat dari NANDA atau yang lainnya.
 Mulai pernyataan Dx.Kep. dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk Dx. Kep.
 Masukkan pernyataan Dx.Kep. kedalam daftar masalah.
 Hubungkan setiap Dx.ketika menemukan masalah.
 Gunakan Dx.Kep. sebagi pedoman untuk perencanaan, intervensi dan evaluasi.

DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN
Dokumentasi rencana keperawatan merupakan catatan penyusunan " Rencana Tindakan Keperawatan "

Rencana keperawatan memuat tujuan sebagai berikut:
 Konsolidasi dan organisasi informasi pasien sebagai sumber dokumentasi.
 Sebagai alat komunikasi antara perawat dan klien.
 Sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan.
 Langkah dari proses keperawatan (pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi) yang merupakan rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.

Tipe Dokumentasi Rencana Keperawatan

Ada dua tipe dokumentasi rencana keperawatan menurut Fischbach yaitu:
 Traditionally designed care plans
 Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan tiga pendekatan yaitu diagnosa keperawatan, kriteria hasil, dan intervensi keperawatan atau instruksi keperawatan
 Standarlized care plans
Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan standar praktik keperawatan dalam pendokumentasian yaitu:
 Rencana perawatan dicetak berdasarkan diagnasa medik atau prosedur khusus seperti prosedur kateterisasi jantung, pembadahan, dan lain-lain. Tipe ini mengantisipasi respon terhadap prosedur yang dilakukan.
 Rencana perawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Hal ini dagunakan berdasarkan pengkajian pasien yang mendukungh diagnosa perawatan .
 Rencana perawatan dibuat dengan menggunakan standar komputer. Perawat dapat menyeleksi masalah klien dari menu yang terdapat dalam komputer. Dalam pelaksanaannya, perawat hanya memberikan tanda terhadap tindakan ydipilih dari daftar masalah yang ada.

Komponen Rencana keperawatan

 Diagnosa yang diprioritaskan
Dalam menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan, digunakan standar prioritas kebutukan dari Maslow (fisiologi, rasa aman, cinta dan mencintai, harga diri, dan aktualisasi diri). Selai itu, dapat juga digunakan standar prioritas seperti : ancaman kehidupan, ancaman kesehatan, dan prioritas yang actual didahulukan dibanding potensial

2. Tujuan
Tujuan adalah hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosa keperawatan . Dengan kata lain, tujuan merupakan sinonim dari criteria hasil. Tujuan mempunyai komponen sebagai berikut: subjek, kata kerja yang dapat diukur, hasil, criteria, dan target waktu (Carol Vestal Allen,1991).

Kriteria hasil mempunyai ciri-ciri :
 Setiap criteria hasil berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan .
 Hasil yang ditetapkan dalam criteria hasil, memungkinkan untuk dicapai .
 Setiap criteria hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik
 Kriteria harus sekonkret mungkin untuk memudahkan pengukuran
 Kriteria cukup besar atau dapat diukur. Hasilnya dapat dilihat dan didengar
 Kriteria mrnggunakan kata-kata positif bukan menggunakan kata negatif

DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN

 Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentangtindakan yang diberikan oleh perawat.
 Dokumentasi intervensi mencatat pelaksanaan rencana perawat, pemenuhan criteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri, dan tindakan kolaboratif

Tipe Intervensi Keperawatan
Merupakan Bleich dan Fischbach, tipe intervensi keperawatan dibagi menjedi dua komponen yaitu:

 Intervensi perawatan terapeutik
Intervensi ini memberikan pengobatan secara langsung pada masalah yang dialami pasien, mencegah komplikasi, dan mempertahankan status kesehatan

 Intervenssi surveilens
Intervensi ini menyatakan tentang survei data dengan melihat kembali data umum dan membuktikan kebenaran data. Dengan kata lain , sifatnya tidak langsung karena menyediakan data lebih dulu

Beberapa pedoman yg dipakai dalam pencatatan intervensi keperawatan :

 Gunakan deskripsi tindakan untuk menentukan apa yang telah dikerjakan .
 Identifikasi alat dan bahan yang digunakan dalam bentuk yang tepat.
 Berikan keamanan, kenyamanan, dan perhatikan faktor lingkungan pasien dalam memberikan intervensi keperawatan.
 Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab dalam memberikan intervensi.
 Catat prosedur yang tepat.
 Catat semua informasi tentang pasien

DOKUMENTASI EVALUASI

 Dokumentasi evaluasi merupakan catatan tentang indikasi kemajuan pasien terhadap tujuan yang dicapai.

 Evaluasi bertujuan untuk menilai keefektifan perawatan dan untuk mengomunikasikan status pasien dari hasil tindakan keperawatan

 Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan

 Pernyataan evaluasi terdiri dari dua komponen yaitu data yang tercatat yang menyatakan status kesehatan sekarang dan pernyataan konklusi yang menyatakan efek dari tindakan yang diberikan pada pasien .

Tipe Dokumentasi Evaluasi

 Terdapat dua tipe dokumentasi evaluasi yaitu evaluasi formatif yang menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respons segera dan evaluasi sumatif yang merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu.

Untuk mencapai penulisan yang benar dalam evaluasi, digunakan pedoman sebagai berikut:

 Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung. Contohnya pasien infak miokard data evaluasi akan menyatakan " tidak ada sesak “

 Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.Contohnya " setelah mnggunakan kateter, warna urine kuning. Jumlah urine 300 cc".

 Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan.

 Catat evaluasi formatif melalui pengkajian dan intervensi.Catat juga respons pasien.

 Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan ke dalam catatan kesehatan.

 Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai perawat.

 Data pengkajian dan hasil yang diharapkan untuk mengukur perkembangan pasien.